ROOT CAUSE ANALYSIS

ROOT CAUSE ANALYSIS

Apa itu Root Cause Analysis ? Anda Tahu ?

ini dia jawabannya :

• Analisis akar masalah

• Setiap masalah selalu mempunyai akar masalah

• Akar masalah sangat penting diketahui untuk melakukan tindakan perbaikan 

  dan pencegahan secara efektif.

• Untuk mengukur efektifitas tindakan perbaikan

Root Cause Analysis juga disebut sebagai bagian dari Problem Solving. Lalu bagaimana cara menggunakan metode tersebut dengan benar dan tepat ?

yaa.. ini dia caranya :

•Langkah 1 – Definisikan Masalah

–Masalah apa yang sedang terjadi pada saat ini?

–Jelaskan simptom yang spesifik, yang menandakan adanya masalah tersebut!

•Langkah 2 – Kumpulkan Data

–Apakah memiliki bukti yang menyatakan bahwa masalah memang benar ada?

–Sudah berapa lama masalah tersebut ada?

–Impact apa yang dirasakan dengan adanya masalah tersebut?

•Langkah 3 – Identifikasi Penyebab yang Mungkin

–Jabarkan urutan kejadian yang mengarah kepada masalah!

–Pada kondisi seperti apa masalah tersebut terjadi?

–Adakah masalah-masalah lain yang muncul seiring/mengikuti kemunculan masalah utama?

•Langkah 4 – Identifikasi Akar Masalah (Root Causes)

–Mengapa faktor kausal tersebut ada?

–Alasan apa yang benar-benar menjadi dasar kemunculan masalah?

•Langkah 5 – Ajukan dan Implementasikan Solusi

–Apa yang bisa dilakukan untuk mencegah masalah muncul kembali?

–Bagaimana solusi yang telah dirumuskan dapat dijalankan?

–Siapa yang akan bertanggungjawab dalam implementasi solusi?

–Adakah resiko yang harus ditanggung ketika solusi diimplementasikan

Metode Why

•Menggunakan iterasi yaitu pertanyaan MENGAPA yang diulang beberapa kali sampai menemukan akar masalahnya.

•Contoh : Masalah Mesin breakdown

1.Mengapa? Komponen automator tidak berfungsi

2.Mengapa tidak berfungsi? Usia komponen sudah melebihi batas lifetime 12 bulan

3.Mengapa tidak diganti? Tidak ada yang tahu

4.Mengapa tidak ada yang tahu? Tidak ada jadwal rutin maintenance

5.Mengapa tidak ada jadwal rutin? Inilah akar masalahnya

Tahapan umum “why analysis”:

- Menentukan Masalahnya dan area masalahnya

- Mengumpulkan team untuk brainstroming

- Turun ke lapangan untuk melihat actual tempat, actual object dan actual data.

- Mulai bertanya menggunakan WHY dan WHY

- Setelah sampai pada akar masalah, ujilah setiap jawaban dari yang terbawah apakah jawaban tersebut akan berdampak pada akibat di level atasnya.

- Pada umumnya solusi tidak mengarah pada menyalahkan ke orang tapi bagaimana cara melakukan perbaikan sistem dan prosedur

- Jika akar penyebab sudah diketahui maka segera implementasikan solusinya.

 • Dalam proyek-proyek improvement :

–Mengidentifikasi potensi kegagalan/kesalahan produk ataupun proses

–Mencatat efek yang akan timbul jika benar-benar terjadi kegagalan/kesalahan

–Menemukan sebab-sebab potensial dari kesalahan tersebut dan resiko yang ditimbulkan

–Membuat daftar dan prioritas tindakan yang dapat dilakukan untuk mengurangi resiko kegagalan/kesalahan.

Metode Analisis Akar Masalah

1. Event Tree Analysis

2. Fault Tree Analysis  

3. Failure Mode & Effect Analysis (FMEA)

4. Systematic Cause and Analysis Tools (SCAT)  

5. Bird & Loftus – Loss Causation

6. Fishbone Diagram

Event Tree Analysis

Fault Tree Analysis

Failure Mode & Effect Analysis

SCAT

Loss Causation

Fishbone  Diagram

DIAGRAM SEBAB AKIBAT

•TULANG IKAN / FISHBONE / ISHIKAWA

•Cause Effect Diagram dikembangkan oleh Kaoru Ishikawa, Ph.D pada tahun 1943 dan sering disebut Diagram Ishikawa

•Tools dalam menganalisa mutu dengan tujuan mengetahui secara menyeluruh hubungan antara kegagalan dengan penyebabnya dengan menemukan faktor- faktor yang merupakan sebab pada suatu masalah.

•Kepala ikan adalah akibat Effect dan satu panah tebal diagram menuju Effect.

5 FAKTOR UTAMA :

1.MANUSIA

2.METODE KERJA

3.LINGKUNGAN

4.MESIN / ALAT

5.MATERIAL / BAHAN

Fishbone Diagram

Kategori 6M 

•Machine (mesin atau teknologi),

•Method (metode atau proses),

•Material (termasuk raw material, consumption, dan informasi),

•Man Power (tenaga  kerja atau pekerjaan fisik) / Mind Power(pekerjaan pikiran: kaizen, saran, dan sebagainya),

•Measurement (pengukuran atau inspeksi), dan

•Milieu / Mother Nature (lingkungan).

•LANGKAH 2: MENGIDENTIFIKASI KATEGORI-KATEGORI

•Dari garis horisontal utama, buat garis diagonal yang menjadi “cabang”

•Setiap cabang mewakili “sebab utama” dari masalah yang ditulis.

•LANGKAH 3: MENEMUKAN SEBAB-SEBAB POTENSIAL DENGAN CARA BRAINSTORMING

•Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi brainstorming.

•Tentukan di bawah kategori yang mana gagasan tersebut harus ditempatkan, misal: “Mengapa bahaya potensial? Penyebab: Karyawan tidak mengikuti prosedur!” Karena penyebabnya karyawan (manusia), maka diletakkan di bawah “Man”.

•Sebab-sebab ditulis dengan garis horisontal sehingga banyak “tulang” kecil keluar dari garis diagonal.

•Pertanyakan kembali “Mengapa sebab itu muncul?” sehingga “tulang” lebih kecil (sub-sebab) keluar dari garis horisontal tadi, misal: “Mengapa karyawan disebut tidak mengikuti prosedur? Jawab: karena tidak memakai APD”

•Satu sebab bisa ditulis di beberapa tempat jika sebab tersebut berhubungan dengan beberapa kategori.

•LANGKAH 4: MENGKAJI DAN MENYEPAKATI SEBAB-SEBAB YANG PALING MUNGKIN

•Setelah setiap kategori diisi carilah sebab yang paling mungkin di antara semua sebab-sebab dan sub-subnya.

•Jika ada sebab-sebab yang muncul pada lebih dari satu kategori, kemungkinan merupakan petunjuk sebab yang paling mungkin.

•Kaji kembali sebab-sebab yang telah didaftarkan dan tanyakan , “Mengapa ini sebabnya?”

•Pertanyaan “Mengapa?” akan membantu kita sampai pada sebab pokok dari permasalahan teridentifikasi.

•Tanyakan “Mengapa ?” sampai saat pertanyaan itu tidak bisa dijawab lagi. Kalau sudah sampai ke situ sebab pokok telah terindentifikasi.

Contoh Fishbone

STUDI KASUS : ANALISIS AKAR MASALAH

1.Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2.Tentukan Tim Investigator

3.  Kumpulkan data & informasi

•Observasi

•Dokumentasi

•Interview 

4.Petakan Kronologi kejadian

•Narrative Chronology,

•Timeline,

•Tabular Timeline,

•Time Person Grid.

5.  Identifikasi CMP ( Care Management Problem )

•( Brainstorming, Brainwriting )

6.  Analisis Informasi

•5 Why’s,

•Analisis Perubahan

•Analisis Penghalang

•FishBone / Analisis Tulang Ikan

7.  Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN

TENTUKAN TIM

LANGKAH  3    KUMPULKAN  DATA & INFORMASI

FORM  TABULAR  TIMELINE

FORM  TIMEPERSON  GRID

LANGKAH  5     IDENTIFIKASI  CMP

FORM  MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) 

Masalah                                      Instrumen / Tools

LANGKAH 6    ANALISIS  INFORMASI

FORM  TEHNIK (5) MENGAPA 

FORM  ANALISIS  PERUBAHAN

FORM  ANALISIS  PENGHALANG

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR  KONTRIBUTOR  EKSTERNAL DILUAR RS

Komponen

a. Regulator dan Ekonomi

b. Peraturan & Kebijakan Depkes

c. Peraturan Nasional

d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

LANGKAH  7     FORM  REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

By: Hendri Sunaryo ( 3081 2345 )